КРИОХИРУРГИЯ  И  СОВРЕМЕННЫЕ  ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ  МЕТОДЫ  ЛЕЧЕНИЯ  РЯДА  ПАТОЛОГИЧЕСКИХ  НОВООБРАЗОВАНИЙ 

Калмыкова З.В., Корсун В.В.

Опубликованная статья о принципах и основах криовоздействия, а также о применяемых методиках и опыте криохирургического лечения различных новообразований кожных покровов и слизистых оболочек на базе кабинета криохирургии и криотерапии  Городской Клинической Больницы №60.

В последние десятилетия в медицину, в частности, в хирургию внедряются так называемые «новые» виды энергии – лазер, ультразвук, магнитные устройства, электромагнитные поля и низкие температуры.

В клинической практики оказались весьма приемлемыми низкие температуры в виде локального разрушения патологических образований (криохирургия, криодеструкция) с такими полезными свойствами как простота, безболезненность, отсутствие кровотечения и заметной общей реакции. Главные преимущества – феномен органотипической регенерации и иммуномодулирующий эффект, после локальной криодеструкции тканей.

Количество злокачественных заболеваний постепенно и непрерывно нарастает во всем мире. Рост самой раковой опухоли и развитие отдаленных злокачественных метастазов означает для больного человека смертельный исход. Только часть больных имеет успех после рутинных хирургических операций. В большинстве больные нуждаются в новом радикальном и паллиативном подходе в лечении злокачественных заболеваний, что ведет к улучшению качества жизни и увеличению продолжительности жизни больных.

Одним из новых и перспективных научных направлений в лечении ряда заболеваний, в том числе и злокачественных, являются криохирургические вмешательства. Современная криохирургия как научное и практическое направление в мировой и европейской медицине базируется на многолетних теоретических и экспериментальных исследованиях в основном таких наук, как биология, биофизика, биохимия и математика. Криохирургия наряду с криогенной консервацией живых биологических объектов является одной из важных составных современной и будущей криомедицины.

Криохирургия характеризуется локальным применением сверхнизких температур - как правило,  от  -20 °C и значительно ниже. В результате воздействия последних, в замороженной биологической ткани или органе наступает их деструкция, происходят авитальные и необратимые физико-биохимические процессы, так называемая локальная криодеструкция.

С целью достижения глубокого замораживания биологического объекта могут быть использованы самые различные криоагенты - отвержденный диоксид карбоната (двуокись углерода) СО2 с температурой кипения (фазовый переход) -78,5 °C, жидкий азот N2 -196 °C, газ аргон -180 °C или жидкообразный гелий -269 °C.

В медицинской научной и клинической практике наибольшего распространения для применения локальной криодеструкции биологической ткани, особенно в хирургической онкологии, получил ЖИДКИЙ АЗОТ. Такой подход в широком применении жидкого азота мотивируется наиболее приемлемыми физическими и техническими характеристикам данного криоагента, а также условиями хранения, транспортировки, экономической доступностью и др. При применении жидкого азота температуры от –25 °С до –50 °С достигаются в тканях или органе примерно в течение 30 сек. Доброкачественные новообразования обычно требуют температур от -20 °С до -30 °С, а эффективное удаление злокачественных новообразований часто требует температур от -40 °С до -50 °С.

Теоретической основой локального замораживания является изучение «поведения» воды в биологических системах при понижении температуры. Первоначально американский биолог Peter Marur предложил теорию вне и внутри клеточной кристаллизации воды (происходит образование льда в интрацеллюлярной жидкости и внутри клеток). За счет кристаллизации воды происходит разрушение клеточных структур и гибель тканей. Следует сказать, что эта теория безусловно справедлива, но лишь для процессов криоконсервации.

Для криогенной деструкции тканей эта теория не применима и вот почему. Количество клеток в 1 куб. см. ткани в среднем достигает 10 в 14 степени клеток. Это чрезвычайно плотная упаковка. Энергетическая насыщенность тканей феноменальна: 1 грамм массы человеческого тела выделяет тепла в 1000 раз больше, чем 1 грамм массы солнца. По этой причине невозможно много «заморозить» ткани и любой процесс локального замораживания ограничен в своих возможностях. Исследования показали, что процесс локальной криодеструкции с помощью простых аппаратов продолжается 3 минуты, а с помощью автоматических систем всего лишь 15 минут. Останавливает зону роста ледяного шара область термодинамического равновесия. Можно «морозить» ткань 1-2-10 часов и более, зона термодинамического равновесия никуда не двинется и не дает вам сделать большего.

Таким образом, в механизме повреждающего криовоздействия можно выделить 2 этапа:

• Первичное повреждение ткани, связанное с непосредственной деструкцией клеток под влиянием низкой температуры
• Вторичное повреждение, обусловленное гибелью патологической ткани в результате нарушения гемодинамики и в ходе асептического воспаления.

Важно знать, что:

• Плотность ткани и интенсивность её метаболизма предопределяют высокий уровень тепловой продукции, что приводит к термодинамическому равновесию (самоограничению величины зоны замораживания).
• Объем зоны замораживания на 60% определяется структурой воды, содержащейся в ткани, и степенью развития микроциркуляторного русла.

Тем не менее, для продления теплового (метаболического) барьера и структурного сопротивления, т.е. для увеличения объема криодеструкции, в ряде случаев требуется сочетания криогенного метода  с предварительным воздействием СВЧ электромагнитного поля. СВЧ-поле, взаимодействуя с дополнительными структурами, «вырывает» до 60-70% воды, делая ее более «свободной». Последующее замораживание превращает эту воду в разрушающие ткань структуры льда.

Наш опыт лечения больных с помощью криохирургических вмешательств показал высокую эффективность локального замораживания. Успех достигается в 98% наблюдений, тем не менее, в ряде случаев требуется сочетания криогенного метода  с предварительным воздействием СВЧ электромагнитного поля для усиления эффекта криовоздействия.

Следует отметить иммуномодулирующий эффект, возникающий после криодеструкции патологической опухолевой или воспаленной ткани, когда запускается механизм стимуляции неспецифического иммунитета (гуморального – продукция бактерицидных веществ, прежде всего фибронектина, лизоцима, интерфернов, системы комплемента и др.; клеточного – осуществление фагоцитоза и цитотаксический эффект) и специфического (гуморального – продукция антител В-лимфацитами и плазматическими клетками; клеточного – с участием Т-лимфоцитов, а точнее их популяций хелперов, супрессоров, киллеров, клеток памяти) противоопухолевого, противовирусного, антимикробного, противогрибкового иммунитета. При криодеструкции нет денатурации патологических белков и нуклеиновых кислот. Однако в составе нежизнеспособной, уже чужеродной организму разрушенной холодом ткани, эти патологически измененные структуры (которые несут в себе основные характеристики этиологических факторов патологического процесса) становятся антигенами. В ответ на это продуцируются специфические антитела, активизируется фагоцитоз, направленный против подобных, подвергнутым криодеструкции, патологических элементов не только в месте криодеструкции, но во всем организме.

Методики криогенного воздействия используемые в нашей клинической практике

Следует отметить, что на протяжении многих лет (с момента открытия в Городской Клинической Больнице № 60 кабинета криохирургии и криотерапии в 1993 г.) мы применяли все методики криогенного воздействия, используя все отечественные криомедицинские аппараты.

Ниже приведены применяемые нами методики криогенного воздействия.

Криодеструкция аппликаторным способом производится либо с помощью контактного воздействия криоаппликатора и/или портативного заливного криоаппликаторного аппарата с комплектом насадок, либо с помощью криоаппликаторов. В любом случае перед воздействием необходимо подобрать размер крионаконечника, соответствующий размеру новообразования. Критерием для прекращения воздействия является образование зоны термодинамического равновесия. Визуально при этом отмечается образование вокруг крионаконечника белой полосы (замерзшая ткань). Момент прекращение увеличения ширины белой полосы соответствует моменту образования зоны термодинамического равновесия. Зона термодинамического равновесия всегда выходит за границы опухоли min. на 0,2 – 0,5 см, что гарантирует девитализацию опухоли.

Кроме деструкции, криоаппликаторы и криомассажные валики  используются в косметологических целях для стимуляции обменных процессов в тканях.

Деструкция криоспреем зарекомендовала себя как высокоэффективная методика криодеструкции, с помощью которой можно разрушить любой прогнозируемый объем тканей. Производится с помощью портативных или стационарных аппаратов спрейного типа.

Кроме деструкции, криоспрей может использоваться для орошения кожи в косметологических целях проводится с помощью криораспылителя, причем врач держит прибор на расстоянии 30-50 см от пациента. Рассеянная струя направляется на кожу лица, шеи и области декольте. Процедура проводится в течение 2-3 минут. Эффект заключается в активизации микроциркуляции в коже.

После оттаивания на месте криодеструкции развивается отек с образованием пузыря с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, который может вскрываться на 3-5 сутки. После этого заживление происходит под струпом.

В зависимости от размера новообразования могут использоваться одно-, двух- и трехкратные циклы замораживания-оттаивания, а количество сеансов криодеструкции может составлять от 1 до нескольких.

Уход за постдеструктивной поверхностью заключается в обработке 70% спиртом и 5%-м раствором перманганата калия.

При образовании "корочки" в области постдеструктивной раны - преимущественно открытое ведение данной раны.

СВЧ-криодеструкция реализуется в 2 этапа. На 1 этапе проводится облучение полем СВЧ (диапазон СМВ) в течение нескольких минут. 2 этап  - криодеструкция – производится обычным образом. В результате удается получить зону криодеструкции в 4-6 раз большую по сравнению с зоной «чистой» криодеструкции.

Полифакторное квантовое воздействие после криодеструкции - обычно производится несколько сеансов воздействия. Применение полифакторных источников электромагнитного излучения позволяет  усилить процессы  репаративной регенерации тканей и органов, а также уменьшить воспалительные, отёчные, болевые и другие возможные проявления криовоздействия.

Результаты  наших клинических достижений

Следует заметить, что наши достижения, представленные в России, Франции, Японии всегда вызывают огромный интерес. Мы стоим на передовых позициях, занимаясь проблемами теории локального криогенного воздействия, которая получила признания на мировом уровне.

Результаты выполненного нами объема работы за период 1993-2013 гг.

I. Злокачественные опухоли
Базальноклеточный рак  -  3181
Плоскоклеточный рак  -  1510
Веретеноклеточный рак  -  18
Меланома  -  7
Миксосаркома  -  3
Псевдокарциноматозная гиперплазия  -  3
Гигантоклеточная опухоль мягких тканей  -  3
Рак прямой кишки в области анального отверстия  -  1
ИТОГО:  4726

II. Доброкачественные опухоли
Папиллома  -  3690
Кератопапиллома  -  1744
Светлоклеточная папиллома  -  22
Базальноклеточная папиллома  -  25
Плоскоклеточная папиллома  -  20
Бородавка  -  3020
Кондилома (половых органов и анального отверстия)  -  103
Кератома  -  330
Старческая кератома  -  445
Старческая акантома  -  330
Себоррейный кератоз  -  761
Внутридермальный пигментный невус  -  450
Внутридермальный невус с базальноклеточной папилломой  -  10
Фибропапиллома  -  500
Дерматофиброма  -  230
Келоидный рубец  -  44
Эпидермальная киста  -  16
Кистозная эпителиома  -  16
Атерома  -  60
Гранулематозный эпулис  -  8
Трихоэпителиома  -  26
Фиброма  -  350
Ангиофиброма  -  150
Акантома  -  32
Кератоакантома  -  114
Эккринная спираденома  -  1
Цилиндрома  -  2
Остеома  -  2
Хондрома  -  2
ИТОГО:  12503

III. Нагноительные процессы
Фурункулы, карбункулы, гидрадениты  -  641
Флегмона  -  5
Трофическая язва  -  326
Нагноившаяся атерома  -  10
Инфицированная рана лица  -  22
Свищи (влагалища, стопы, голени)  -  32
ИТОГО:  1036

IV. Заболевания ЛОР-органов
Полипозный этмоидит  -  341
Хронический тонзиллит  -  109
Гранулезный фарингит  -  253
Атрофический фарингит  -  253
Вазомоторный ринит  -  198
Гипертрофический ринит  -  319
Носовые кровотечения  (в т.ч. болезнь Рандю-Ослера)  -  182 (60)
ИТОГО:  1655

V. Прочие заболевания
Лейкоплакия шейки матки  -  12
Рак мочевого пузыря  -  1
Аллергический контактный дерматит  -  7
Укус клеща  -  3
Вросший ноготь  -  4
Мозоль  -  6
ИТОГО:  33

Всего пролечено пациентов: 19953

Результаты лечения пациентов с представленными нозологиями были следующими:

1 группа – больные со злокачественными опухолями кожи. В большинстве случаев в этой группе регистрировали базальноклеточный и плоскоклеточный рак с преимущественной локализацией на лице и местнодеструирующим ростом, приводящим к уродующим внешность разрушениям носа, челюсти, орбиты и ушных  раковин. У больных этой группы проводилась криодеструкция  (криодеструкция аппаратом заливного типа, криоаппликатором или криоспреем) и  СВЧ-криодеструкция. После проведенного лечения отмечали положительный результат, который заключался в ликвидации опухоли и замещении его тонкой рубцовой тканью. Формирования грубых рубцов или длительно незаживающих раневых поверхностей не наблюдали ни в одном случае.

2 группа – больные с доброкачественными опухолями кожи. Пациентам этой группы проводили 2-3 сеанса криовоздействия (криодеструкция аппаратом заливного типа, криоаппликатором или криоспреем) и СВЧ-криодеструкция. Во всех случаях отмечены положительные хирургические и косметические результаты, что проявлялось формированием на месте криовоздействия атрофического рубца или регенерата, внешне сходного с окружающей кожей.

3 группа – больные с гнойными заболеваниями мягких тканей и трофическими язвами. В этой группе пациентов с карбункулами, фурункулами, абсцессами, гидраденитами применяли криодеструкцию - деструкцию криоспреем и СВЧ-криодеструкцию. У всех больных после проведенного лечения наблюдали некроз капсулы гнойного очага, отделение ее вместе с содержимым от окружающих тканей, вылущивание, заполнение дефекта грануляционной тканью и образование на месте дефекта атрофического рубца. У пациентов с длительно незаживающими трофическими язвами применяли криодеструкцию и орошение криоспреем как этап подготовки раневой поверхности к кожной пластике. После проведенного лечения отмечали устранение избыточных патологических грануляций и эпителизацию язвенной поверхности, а у больных, которым в дальнейшем проводили трансплантацию лоскута, отмечали приживление  трансплантатов.

4 группа – больные с патологией ЛОР-органов. Пациентам этой группы проводили криохирургическое лечение, после которого наблюдали полную регенерацию слизистой оболочки ЛОР-органов. При лечении больных с болезнью Рандю-Ослера также отмечена эффективность криовоздействия. Так, при повторных осмотрах через 3-5 лет отмечена ликвидация телеангиоэктазий, что и обусловливало отсутствие характерных для данной патологии носовых кровотечений.

5 группа – больные с прочими заболеваниями – в данной группе с помощью указанных методов получены положительные результаты лечения.

Применение криоспрея для биоревитализации кожи представляется нам эффективным методом, заслуживающим внимания для дерматокосметологической практики. При его использовании наблюдается умеренная гиперемия кожи за счет активизации процессов микроциркуляции, что и приводит к улучшению внешнего вида, а также к оптимизации обменных процессов в коже.

На основании многолетнего опыта работы и анализа результатов лечения большой группы больных можно сделать следующие выводы:

1.  Криохирургический метод является одним из конкурентных методов при лечении онкологических заболеваний, так как низкотемпературное воздействие высокоэффективно, абластично, малоболезненно, бескровно, хорошо переносится больными, оказывает иммуномодулирующий эффект с хорошими отдаленными результатами.

2.  Криодеструкция при применяемых нами методиках (с помощью криоаппликаторов, аппаратов заливного типа, с помощью криоспрея и тубусов, локализующих струю хладагента), а также СВЧ-криодеструкция  позволяет добиться деструкции новообразования с захватом перифокальной зоны и девитализации всего объема опухолевой ткани. Заживление завершается формированием атрофического рубца или регенерата, внешне сходного с окружающей кожей. Высокая эффективность методики подтверждается отсутствием рецидивов у больных исследованной группы.

3.  Криохирургические методы эффективны при широком спектре заболеваний: воспалительные процессы, опухоли, предопухолевые состояния, вирусные дерматозы, рубцы, длительно незаживающие раны. Важно подчеркнуть эффективность указанных методик при  лечении трофических язв у больных сахарным диабетом в стадии декомпенсации.

4.  Криохирургические операции не требуют анестезии и не вызывают выраженных общих реакций со стороны сердечно-сосудистой системы. Это расширяет возможность оказания хирургической помощи больным, которым противопоказан традиционный хирургический способ лечения.

5.  В ряде случаев возникает необходимость выполнения местной анестезии у больных, эмоционально реагирующих на криохирургическое воздействие или у лиц с пониженным болевым порогом. Предварительное воздействие аэрозолем лидокаина на поверхность кожи или слизистой оболочки делает операцию безболезненной.

6.  Криогенный метод лечения в представленных вариантах не вызывает явлений общей интоксикации и сопровождается минимальным операционным риском. Послеоперационные осложнения возникают крайне редко и связаны обычно с небрежным или неправильным уходом за постдеструктивной поверхностью.

7.  Простота криохиругического метода лечения позволяет широко использовать его в повседневной практике в условиях как кабинета, так и операционной.

8.  Таким образом, использование криохирургического метода весьма эффективно, позволяет добиться положительного результата и является новой технологией, а также альтернативой традиционным методам лечения.

В настоящее время криохирургическое лечение различных патологических новообразований кожных покровов и слизистых оболочек осуществляется в Центре медицины и стоматологии «Эдельвейс» (ООО «Александрия 24»)